RİSK DEĞERLENDİRME FORMU

Ad - Soyad (*)

Telefon (*)

E-posta (*)

Cinsiyetiniz (*)

  Kadın
 Erkek

Doğum Tarihi (*)

Boyunuz (*)

Kilonuz (*)

Doğum Yaptınız Mı? (*)

 Evet
  Hayır

1. Derece Akrabalarınızda (Anne, baba, kardeş) Kanser Hastalığı Var Mı? / Var İse Kanserin Cinsi Nedir? (*)

2. Derece Akrabalarınızda (Teyze, Hala, Dayı, Amca, Büyükanne, Büyükbaba) Kanser Hastalığı Var Mı? / Var İse Kanserin Cinsi Nedir? (*)

Sigara Kullanımı (*)

 İçiyorum
 İçmiyorum
 Bıraktım

Sigara İçiyorsanız (İçiyorsanız Cevapsız Bırakmamanız Önemli)

a) Kaç Yıldır İçiyorsunuz: b) Günde ortalama kaç paket içiyorsunuz:

Sigarayı Bıraktı İseniz; (Cevapsız Bırakmamanız Önemli)

a) Kaç Yıl İçtiniz: b) Günde ortalama kaç paket içiyordunuz: c) Kaç Yıl Önce Bıraktınız :

Spor Yapma Durumunuz (En az 30 dakika yürüyüş) (*)

 Arada Bir Düzensiz
 Hiç
 Haftada Bir
 Haftada 3 kez veya daha fazla

Beslenme Durumu (Aşağıdaki besin gruplarının beslenmenizde yer tutan miktarını 1 den 10 a kadar değer vererek yazınız. Örneğin; haftanın 5-7 günü en az bir öğün alıyorsanız 9-10 veya haftanın bir günü bir öğün alıyorsanız 1 değeri veriniz.) (*)

( ) Et ( ) İşlenmiş Et Ürünleri( salam sosis sucuk vb.) ( ) Beyaz Et (Tavuk, Hindi) ( ) Balık ( ) Süt ( ) İşlenmiş Süt Ürünleri (Yoğurt, peynir, tereyağ) ( ) Sebze ( ) Meyve ( ) Kuru Bakliyat (Mercimek, Kuru Fasulye, Nohut) ( ) Unlu Gıdalar (Ekmek dahil, pirinç, makarna, hamur işleri) ( ) Sütlü Tatlılar ( ) Hamur Tatlıları ( ) Şeker ve Şekerleme ( Reçel ve Bal dahil)

Daha Önce Geçirdiğiniz Ameliyatlar ve Zamanı (Ay/Yıl) (*)

Daha Önce Geçirdiğiniz Hastalıklar ve Zamanı (Ay/Yıl) (*)

Düzenli Kullandığınız İlaçlar ve Ne Kadar Süredir Kullanıyorsunuz? (*)

Yardım Başvurusu Aydınlatma Metni’ni Okumak İçin TIKLAYIN

 (*)

 Yardım Başvurusu Aydınlatma Metni’ni okudum. Kişisel verilerimin Türk Kanser Derneği tarafından Aydınlatma Metni’nde belirtilen şartlar uyarınca işlenebileceğini ve Açık Rıza Metni kapsamında yurt dışına ve 3. Kişilere aktarılabileceğini kabul ediyorum