RİSK DEĞERLENDİRME FORMU

Ad - Soyad (*)
Telefon (*)
E-posta (*)
Cinsiyetiniz (*)


Doğum Tarihi (*)
Boyunuz (*)
Kilonuz (*)
Doğum Yaptınız Mı? (*)


1. Derece Akrabalarınızda (Anne, baba, kardeş) Kanser Hastalığı Var Mı? / Var İse Kanserin Cinsi Nedir? (*)
2. Derece Akrabalarınızda (Teyze, Hala, Dayı, Amca, Büyükanne, Büyükbaba) Kanser Hastalığı Var Mı? / Var İse Kanserin Cinsi Nedir? (*)
Sigara Kullanımı (*)



Sigara İçiyorsanız (İçiyorsanız Cevapsız Bırakmamanız Önemli)
Sigarayı Bıraktı İseniz; (Cevapsız Bırakmamanız Önemli)
Spor Yapma Durumunuz (En az 30 dakika yürüyüş) (*)




Beslenme Durumu (Aşağıdaki besin gruplarının beslenmenizde yer tutan miktarını 1 den 10 a kadar değer vererek yazınız. Örneğin; haftanın 5-7 günü en az bir öğün alıyorsanız 9-10 veya haftanın bir günü bir öğün alıyorsanız 1 değeri veriniz.) (*)
Daha Önce Geçirdiğiniz Ameliyatlar ve Zamanı (Ay/Yıl) (*)
Daha Önce Geçirdiğiniz Hastalıklar ve Zamanı (Ay/Yıl) (*)
Düzenli Kullandığınız İlaçlar ve Ne Kadar Süredir Kullanıyorsunuz? (*)

Yardım Başvurusu Aydınlatma Metni’ni Okumak İçin TIKLAYIN

 (*)

Captha