MUCİZEVİ KONAKLAMA BAŞVURU FORMU

Önemli Bilgilendirme

Mucizevi Konaklama ve Yaşam Merkezi'mizde sizleri misafir edebilmemiz için bilgilerinizi lütfen eksiksiz doldurunuz.

Verdiğiniz bilgiler sonrası en kısa sürede sağlık yöneticimiz tarafından sizinle iletişime geçilecektir.

HASTA ADI – SOYADI (*)

DOĞUM TARİHİ (*)

TELEFON (*)

E-POSTA (*)

ADRES (*)

BAŞVURU NEDENİ/YARDIM TALEBİ  (*)

İKAMETGAH BELGESİ (Hem hasta hem refakatçiye ait) (*)

ADLİ SİCİL KAYDI (Hem hasta hem refakatçiye ait) (*)

DURUM BİLDİRİR RAPORU (Konaklama süresince hastanede yapılacak tetkik/tedaviler hakkında doktordan alınacak kaşeli imzalı rapor)

Yardım Başvurusu Aydınlatma Metni’ni Okumak İçin TIKLAYIN

 (*)

 Yardım Başvurusu Aydınlatma Metni’ni okudum. Kişisel verilerimin Türk Kanser Derneği tarafından Aydınlatma Metni’nde belirtilen şartlar uyarınca işlenebileceğini ve Açık Rıza Metni kapsamında yurt dışına ve 3. Kişilere aktarılabileceğini kabul ediyorum